viernes, 3 de febrero de 2017

La descorazonadora (y negra) historia de los fármacos antiobesidad

Sé que te gustaría, pero la píldora milagrosa para adelgazar de forma eficaz y exenta de efectos adversos no existe. Ni tan siquiera cuando se rebusca en el arsenal farmacéutico

La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en la última década.

Este dato, unido al conocimiento que se tiene desde hace tiempo del importante impacto que tiene esta situación en la morbilidad (aumentando el riesgo de padecer diabetes tipo 2, síndrome metabólico, hipertensión, dislipidemia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer, apnea del sueño y osteoartritis entre otros) y en la mortalidad de los ciudadanos (se ha identificado la obesidad como la quinta causa de muerte en el mundo) nos podría hacer pensar en la existencia de un destacado arsenal farmacológico que ayudara a contrarrestar esta situación.



Además, y no menos importante a la hora de apoyar esta previsible tendencia, es preciso considerar la destacada motivación que en un momento dado supondría para una sociedad fuertemente marcada por el culto a la estética la existencia de un fármaco o sustancia que más allá de la fuerza de voluntad del usuario facilite la consecución de sus objetivos; en este caso hacerle adelgazar de forma segura y eficaz.

Sin embargo y teniendo en cuenta esta predecible situación, la realidad es muy distinta:los fármacos con una indicación terapéutica sobre la obesidad son bastante escasos y sus resultados muy cuestionables en su relación coste/beneficio. Es más, a pesar de los esfuerzos de una industria farmacéutica claramente interesada en aprovechar este filón, buena parte de las herramientas farmacológicas planteadas hasta la fecha para el tratamiento de la obesidad han sufrido un revés destacado. De este modo y hasta la fecha hemos asistido a un constante ir-y-venir de medicamentos que, aunque inicialmente fueran autorizados y comercializados, finalmente y por distintas causas se han terminado por retirar del mercado.Fármacos adelgazantes: en general no funcionan y además muchos son peligrosos

Este es de alguna forma el resumen que podría hacerse de la reciente revisión sistemáticaPost-marketing withdrawal of anti-obesity medicinal products because of adverse drug reactions: a systematic review (Comercialización y posterior retirada de medicamentos contra la obesidad debido a reacciones adversas: una revisión sistemática) en la que además se pone de relieve la negra historia de este tipo de sustancias desde sus muchas veces conflictiva autorización y comercialización hasta su posterior retirada.

Un poquito de historia fármaco-adelgazante

El punto de partida de la moderna lucha farmacológica con la obesidad se inició en la década de los años 30 del pasado siglo XX con una sustancia que es una vieja conocida de este blog. Se trata del 2-4 dinitrofenol (o DNP, ver este enlace y este otro) que acabó siendo retirado apenas 5 años más tarde (en 1938) tras su autorización por sus graves reacciones adversas. Algo que no ha evitado que aun a día de hoy siga circulando de forma ilegal en determinados ambientes y ocasionando más “accidentes” y fallecimientos.

El segundo hito tampoco está exento de polémica cuando de nuevo a finales de los años 30 se autorizó el uso de Hydrin una anfetamina que suprimía el apetito. Este fármaco obtuvo luz verde en el momento que el Director de la FDA norteamericana que lo autorizaba era al mismo tiempo consultor del Consejo de Farmacia y Química de la Asociación Médica Americana y que al igual que el DNP terminó siendo retirado en poco tiempo.


Desde aquel entonces, han sido decenas los fármacos (y sus combinaciones) que han sido comercializados y posteriormente retirados del mercado a causa de sus efectos adversos o, mejor dicho, de su poco rentable relación entre el riesgo asumido y el beneficio obtenido con su uso. Es importante resaltar que comercialización y posterior retirada no se ciñe exclusivamente a los tiempos de Maricastaña, más al contrario, el pasado reciente está plagado de fármacos que han recibido la autorización para su uso en el tratamiento de la obesidad y que al poco tiempo han sido retirados. Los casos más recientes, y de los que hemos sido testigo en España, son el rimonabant y la sibutramina. Tienes una sinopsis de lo acontecido en los últimos 60 años en esta imagen…Lista de medicamentos contra la obesidad retirados del mercado debido a las reacciones adversas. Puedes ampliar la imagen haciendo click sobre la misma

Muchos mecanismos de acción y poca efectividad

A lo largo de los años se han empleado diversas las estrategias farmacológicas para el control y tratamiento de la obesidad que, en líneas generales se podrían resumir en las siguientes categorías:
Tratamientos hormonales: entre los que destacarían el uso de la gonadotropina coriónica humana (HCG) y el empleo de hormonas tiroideas. Con respecto a la efectividad de la primera los ensayos clínicos no han puesto de relieve una disminución de peso superior a la que se consigue solo con dieta. Y en lo que concierne a la segunda su uso solo se justificaría en casos de obesidad asociada a hipotiroidismo ya que entre los efectos secundarios figuran una excesiva descalcificación ósea al tiempo que se aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Estimulantes adrenérgicos: cuyo ejemplo más representativo quizá sea la efedrina. Sin embargo, este tipo de sustancias presentan importantes efectos secundarios relativos a la hipertensión, taquicardia, nerviosismo.

Anorexígenos con base en las anfetaminas: Una amplia familia de sustancias de acción central hoy prácticamente desechadas en su totalidad. Además de su efecto supresor del apetito y su capacidad de aumentar la termogénesis, son sustancias con un negro historial en relación con el sistema cardiovascular. Por esta razón La Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) acordó en 1999 retirar del mercado de todos los países de la Unión Europea los preparados que contuviesen anorexígenos de acción central.

Fármacos de acción combinada con efectos noradrenérgicos y serotoninérgicos: El más significativo, la sibutramina. Aprobado en 1997 por la FDA, en Europa recibió luz verde por parte de la EMEA en 2001. Sin embargo, en 2010 se prohibió su uso y fue retirado del mercado como consecuencia del estudio Scout, que puso de relieve un beneficio muy modesto en términos de pérdida de peso al compararlo con placebo mientras que el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y parada cardiaca aumentó un 16%.

Antagonistas de receptores cannabinoides: Entre los que destaca el Rimonabant. Ya en el mismo momento de su autorización se identificaron problemas de seguridad relevantes asociado a su uso tales como alteraciones psiquiátricas y en particular trastornos depresivos. De esta forma y con posterioridad a su comercialización fueron conociéndose graves casos de trastornos psiquiátricos (incluyendo tentativas y suicidios consumados. En España, se comercializó desde 2008 hasta 2010, momento en el que se suspendió su comercialización.

Inhibidores de la lipasa pancreática: Este tipo de fármacos se caracterizan por la inhibición de las lipasas gastrointestinales de forma que se evita la digestión de un 30% de las grasas, se impide su absorción y por tanto la incorporación de calorías con este origen; y el compuesto representativo es el Orlistat. Se trata del único fármaco autorizado en España en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y se comercializa con dos marcas diferentes Xenical y Alli. Entre los efectos adversos de Orlistat destacan aquellos de carácter digestivo (aumento de las deposiciones, heces de color blanquecino a consecuencias de la grasa que no absorbida, incontinencia fecal, flatulencia, hemorroides y gastritis) y la disminución de la absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Sin embargo lo dicho, en 2011 la Agencia Europea del Medicamento inició un proceso de revisión del Orlistat a causa de su potencial riesgo hepatotóxico que se resolvió manteniendo el producto en el mercado al considerar que su beneficio supera a los riesgos.

Por tanto y en consonancia con lo anteriormente comentado son escasos los fármacos que en la actualidad gozan de un permiso para su comercialización ya sea por una u otra administración sanitaria. La lista de estos medicamentos la puedes consultar en la siguiente imagen teniendo en consideración que no todos los fármacos mencionados están autorizados en todas partes. Más el contrario y en el caso de España, en la actualidad solo tienen autorización para comercializarse con la obesidad como indicación terapéutica aquellos fármacos cuyo principio activo sea el Orlistat. Algo que contrasta con lo que sucede en otras administraciones, sin ir más lejos en la estadounidense que tiene autorizado el uso de algunas herramientas farmacológicas más (3 o 4, tampoco ninguna locura) entre las que merece la pena mencionar Belviq (lorcaserina) y Qsymia(fentermina + topiramato) ya comentados en su día en este blog y que siguen sin recibir autorización para su uso en Europa. Situación que al menos aquí en España ha generado un mercado negro significativo.


Medicamentos contra la obesidad actualmente aprobados para su uso en al menos un país. Puedes ampliar la imagen haciendo click sobre la misma

Dos reflexiones finales

Con independencia de su autorización en una u otra administración sanitaria creo que es necesario coincidir en que la mayor parte de esos fármacos llevan un tiempo entre nosotros y que sin embargo “aquí estamos”. Es decir, si realmente fuesen eficaces para reducir de forma sensible la prevalencia de la obesidad ya se habría puesto de relieve y no tendríamos las cifras que actualmente tenemos.

El descubrimiento de la piedra filosofal en forma de píldora adelgazante quizá sea el sueño más ansiado de muchos laboratorios farmacéuticos que a buen seguro dedican grandes esfuerzos en la investigación de este problema. Sin embargo, y para desesperación de estos laboratorios, y supongo que para buena parte de la población, aún estamos muy lejos de alcanzar lo que hoy se observa como una utopía: fármacos eficaces y carentes de efectos adversos importantes.

Por último y centrándome en el caso particular de España, hay que ser conscientes de que los únicos fármacos autorizados contra la obesidad (aquellos cuyo principio activo es el Orlistat) lleva entre nosotros cerca de 18 años (desde 1999). Teniendo en cuenta, además, que desde hace 8 se puede obtener sin receta médica con el correspondiente riesgo de mal uso por parte de los consumidores que observen estas píldoras como un producto adelgazante casi milagroso. Más al contrario, el tratamiento con Orlistat solo está indicado en pacientes con un IMC elevado, siempre bajo supervisión médica y como coadyuvante, siempre, del tratamiento dietético y de los cambios en el estilo de vida. Lo que a la larga siempre nos hará preguntarnos si la pérdida de peso alcanzada (si esta se logra) habrá sido fruto del fármaco o de los consabidos mejores estilos de vida. Sea como fuere un servidor tiene constancia de usos aberrantes y descontextualizados de este fármaco, los cuales me voy a callar por aquello de no dar ideas, a pesar de que quienes así lo hacen no tienen el menor rubor a la hora de promocionarlos en algunos medios de comunicación. Seguro que D. José Ramón de la Morena entiende perfectamente a qué me refiero.

En definitivas cuentas y como resumen de la que es mi opinión: El uso de herramientas farmacológicas en el tratamiento de la obesidad no está en la mayor parte de los casos justificado, y en aquellos escasos pacientes en los que sí, su uso habrá de estarestrechamente guiado por un médico que ayude a sopesar los pros, los contras y los avances en su empleo (pérdida de peso, precio, indicadores de salud, etcétera). Además, a día de hoy, nunca debieran tomarse este tipo de herramientas como una primera opción para el tratamiento del paciente obeso.

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Actualización 27/12/2016: Me corrige y con acierto Marián García (@boticariagarcia) que Orlistat 60mg se comercializa en la actualidad y desde hace un par de años con dos marcas más además de las mencionadas (Xenical -este de 120mg- y Alli) se trata de Beacita (laboratorios Actavis) y Orliloss (laboratorios Sandoz). No hay nada como el rodearse de buenos profesionales; te recomiendo seguir de cerca la labor de esta inconmensurable boticaria.

Imágenes: http://giphy.com/gifs/pills-5SWGOoYJ5svfi y https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5126837/ (doi: 10.1186/s12916-016-0735-y)

http://juanrevenga.com/2016/12/la-descorazonadora-y-negra-historia-de-los-farmacos-antiobesidad/


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