(Reino Unido) - Al anunciar las restricciones de mayor alcance a la libertad personal en la historia de nuestra nación, Boris Johnson siguió resueltamente el consejo científico que se le había dado. Los asesores del gobierno parecen calmados y tranquilos y hay un sólido consenso entre ellos.
Ante una nueva amenaza viral, con un número de casos que aumenta diariamente, no creo que algún primer ministro hubiera actuado de forma muy diferente.
Pero me gustaría plantear algunas perspectivas que apenas han sido difundidas en las últimas semanas, y que apuntan a una interpretación de las cifras bastante diferente a la que guía la actuación del gobierno. Soy profesor de patología recientemente jubilado y patólogo consultor del NHS, y he pasado la mayor parte de mi vida adulta en el ámbito de la atención sanitaria y la ciencia; campos que, con demasiada frecuencia, se caracterizan por la duda más que por la certeza.
Existe un margen para diferentes interpretaciones de los datos actuales. Si algunas de estas otras interpretaciones son correctas, o al menos más cercanas a la verdad, entonces las conclusiones sobre las acciones requeridas cambiarán en consecuencia.
La forma más simple de juzgar si tenemos una enfermedad excepcionalmente letal es mirar las tasas de mortalidad. ¿Están muriendo más personas de las que se esperaría que murieran en una semana o en un mes?
Estadísticamente, se espera que mueran unos 51.000 en Gran Bretaña este mes. En el momento de escribir este artículo, 422 muertes están relacionadas con el Covid-19, es decir, el 0,8% del total esperado.
A nivel mundial, se espera que mueran 14 millones en los primeros tres meses del año. Las 18.944 muertes por coronavirus en el mundo representan el 0,14% de ese total.
Estas cifras pueden dispararse pero son, en este momento, más bajas que otras enfermedades infecciosas con las que vivimos (como la gripe). No son cifras que, por sí mismas, causarían reacciones globales drásticas.
Las cifras iniciales comunicadas por China e Italia sugerían una tasa de mortalidad del 5% al 15%, similar a la de la gripe española. Dado que los casos estaban aumentando exponencialmente, esto planteaba la perspectiva de unas tasas de mortalidad que ningún sistema de atención de la salud en el mundo sería capaz de afrontar.
La necesidad de evitar este escenario es la justificación de las medidas que se están aplicando: se cree que la gripe española infectó a aproximadamente una de cada cuatro personas de la población mundial entre 1918 y 1920, es decir, aproximadamente 500 millones de personas con 50 millones de muertes. Hemos desarrollado planes de emergencia para pandemias, listos para entrar en acción en caso de que esto ocurra de nuevo.
En el momento de redactar el presente informe, las 422 muertes y los 8.077 casos conocidos del Reino Unido dan una tasa de mortalidad aparente del 5%. Esto se cita a menudo como motivo de preocupación, en contraste con la tasa de mortalidad de la gripe estacional, que se estima en alrededor del 0,1%. Pero debemos examinar muy cuidadosamente los datos. ¿Son realmente comparables estas cifras?
La mayoría de las pruebas del Reino Unido se han realizado en hospitales, donde hay una alta concentración de pacientes susceptibles a los efectos de cualquier infección.
Como cualquiera que haya trabajado con enfermos sabrá, cualquier régimen de pruebas que se realice sólo en hospitales sobrestimará la virulencia de una infección. Además, sólo estamos tratando con aquellos casos de Covid-19 que han hecho que la gente se sienta lo suficientemente enferma o preocupada como para hacerse la prueba. Habrá muchos más que desconocen que tienen el virus, que no tienen síntomas o los tienen leves.
Cualquier régimen de pruebas que se realice sólo en hospitales sobrestimará la virulencia de una infección.
Por eso, cuando Gran Bretaña tenía 590 casos diagnosticados, Sir Patrick Vallance, el principal asesor científico del gobierno, sugirió que la cifra real era probablemente entre 5.000 y 10.000 casos, de diez a veinte veces más. Si está en lo cierto, la tasa de mortalidad por este virus es probable que sea de 10 a 20 veces menor, digamos de 0,25 a 0,5%. Eso pone la tasa de mortalidad de los Covid-19 en el rango asociado con infecciones como la gripe.
Pero hay otro problema potencialmente más grave: la forma en que se registran las muertes. Si alguien muere de una infección respiratoria en el Reino Unido, la causa específica de la infección no suele registrarse, a menos que la enfermedad sea una rara "enfermedad de declaración obligatoria".
Así que la gran mayoría de las muertes respiratorias en el Reino Unido se registran como bronconeumonía, neumonía, vejez o una designación similar. En realidad no hacemos pruebas para la gripe u otras infecciones estacionales.
Si el paciente tiene, digamos, cáncer, enfermedad de la neurona motora u otra enfermedad grave, esto se registrará como la causa de la muerte, incluso si la enfermedad terminal fue una infección respiratoria. Esto significa que las certificaciones del Reino Unido normalmente subregistran las muertes por infecciones respiratorias.
Ahora miren lo que ha sucedido desde la aparición de Covid-19. La lista de enfermedades de declaración obligatoria ha sido actualizada. Esta lista (además de incluir la viruela, que se ha extinguido durante muchos años, y afecciones como el ántrax, la brucelosis, la peste y la rabia, que la mayoría de los médicos del Reino Unido nunca verán en toda su carrera) ha sido ahora modificada para incluir al Covid-19. Pero no la gripe. Esto significa que cada prueba positiva de Covid-19 debe ser notificada, algo que no sería así para la gripe o la mayoría de las otras infecciones.
En el clima actual, cualquiera que tenga un resultado positivo en la prueba de Covid-19 será sin duda conocido por el personal clínico que lo atiende: si alguno de estos pacientes muere, el personal tendrá que registrar la designación de Covid-19 en el certificado de defunción, contrariamente a la práctica habitual para la mayoría de las infecciones de este tipo.
Hay una gran diferencia entre que el Covid-19 cause la muerte y que el Covid-19 se encuentre en alguien que murió por otras causas. Hacer que el Covid-19 sea notificable podría dar la impresión de que está causando cada vez más muertes, sea esto cierto o no. Podría parecer mucho más letal que la gripe, simplemente por la forma en que se registran las muertes.
Si tomamos medidas drásticas para reducir la incidencia del Covid-19, es lógico que las muertes también disminuyan. Nos arriesgamos a convencernos de que hemos evitado algo que nunca iba a ser tan grave como temíamos.
Esta forma inusual de informar sobre las muertes de Covid-19 explica el claro hallazgo de que la mayoría de sus víctimas tienen afecciones subyacentes, y que normalmente serían susceptibles a otros virus estacionales, que prácticamente nunca se registran como causa específica de muerte.
Consideremos también los gráficos del Covid-19, que muestran un aumento exponencial de los casos (y las muertes). Pueden parecer alarmantes. Pero si rastreáramos la gripe u otros virus estacionales de la misma manera, también veríamos un aumento exponencial. También veríamos algunos países detrás de otros, y sorprendentes tasas de mortalidad.
Los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos, por ejemplo, publican semanalmente estimaciones de casos de gripe. Las últimas cifras muestran que desde septiembre, la gripe ha infectado a 38 millones de estadounidenses, hospitalizado a 390.000 y matado a 23.000. Esto no causa alarma pública porque la gripe es familiar.
Los datos sobre el Covid-19 difieren enormemente de un país a otro. Mira las cifras de Italia y Alemania. En el momento de redactar este informe, Italia tiene 69.176 casos registrados y 6.820 muertes, una tasa del 9,9%. Alemania tiene 32.986 casos y 157 muertes, una tasa del 0,5%.
¿Creemos que la cepa del virus es tan diferente en estos países cercanos como para representar virtualmente diferentes enfermedades? ¿O que las poblaciones son tan diferentes en su susceptibilidad al virus que la tasa de mortalidad puede variar más de veinte veces? Si no es así, deberíamos sospechar un error sistemático, que los datos de Covid-19 que estamos viendo de diferentes países no son directamente comparables.
Mira otras tasas: España 7,1%, EE.UU. 1,3%, Suiza 1,3%, Francia 4,3%, Corea del Sur 1,3%, Irán 7,8%. Es muy posible que estemos comparando manzanas con naranjas. Registrar los casos en los que hubo un resultado positivo en la prueba del virus es algo muy diferente a registrar el virus como la principal causa de muerte.
Las primeras pruebas de Islandia, un país con una organización muy fuerte para realizar pruebas amplias dentro de la población, sugieren que hasta el 50% de las infecciones son casi completamente asintomáticas. La mayor parte del resto son relativamente leves. De hecho, según las cifras de Islandia, con 648 casos y dos muertes atribuidas al virus, la tasa de mortalidad es del 0,3%.
A medida que las pruebas de detección en la población se vayan generalizando en otras partes del mundo, encontraremos una proporción cada vez mayor de casos en que las infecciones ya se han producido y sólo han causado efectos leves. De hecho, a medida que pase el tiempo, esto también será una realidad general, porque la mayoría de las infecciones tienden a disminuir en virulencia a medida que avanza una epidemia.
Un indicador bastante claro es la muerte. Si una nueva infección está causando la muerte de muchas personas más (a diferencia de una infección presente en personas que habrían muerto de todos modos), entonces causará un aumento en la tasa de mortalidad general. Pero todavía no hemos visto ninguna evidencia estadística de muertes excesivas, en ninguna parte del mundo.
El Covid-19 claramente puede causar un serio compromiso del tracto respiratorio en algunos pacientes, especialmente en aquellos con problemas en el pecho. Los ancianos probablemente corren más riesgo, como lo corren con infecciones de cualquier tipo.
La edad media de los que mueren en Italia es de 78,5 años, siendo casi nueve de cada diez las muertes de personas mayores de 70 años. La esperanza de vida en Italia, es decir, el número de años que se puede esperar vivir desde el nacimiento, en igualdad de condiciones, es de 82,5 años. Pero no todas las cosas son iguales cuando un nuevo virus estacional anda por ahí.
Ciertamente parece razonable, ahora, que se mantenga un cierto grado de distanciamiento social por un tiempo, especialmente para los ancianos y los inmunodeprimidos. Pero cuando se introducen medidas drásticas, deben basarse en pruebas claras.
En el caso de Covid-19, las pruebas no son claras. El encierro del Reino Unido se ha basado en la modelización de lo que podría suceder. Es necesario saber más sobre estos modelos. ¿Corregirán la edad, las condiciones preexistentes, los cambios de virulencia, los efectos de la certificación de la muerte y otros factores? Si se modifica cualquiera de estos supuestos, el resultado (y el número de muertes previstas) puede cambiar radicalmente.
Gran parte de la respuesta al Covid-19 parece explicarse por el hecho de que estamos observando este virus de una manera que ningún virus ha sido observado antes. Las escenas de los hospitales italianos han sido impactantes, y logran producción para la televisión macabra. Pero la televisión no es ciencia.
Claramente, los diversos encierros frenarán la propagación del Covid-19, por lo que habrá menos casos. Cuando relajemos las medidas, habrá más casos de nuevo. Pero esto no tiene por qué ser una razón para mantener el encierro: la propagación de los casos es sólo algo que hay que temer si estamos tratando con un virus inusualmente letal.
Por eso la forma en que registramos los datos será enormemente importante. A menos que endurezcamos los criterios para registrar las muertes debidas únicamente al virus (en contraposición a su presencia en los que murieron por otras afecciones), las cifras oficiales pueden mostrar muchas más muertes aparentemente causadas por el virus de las que realmente se producen.
¿Entonces qué? ¿Cómo medimos las consecuencias para la salud de quitarle a la gente su vida, su trabajo, su ocio y su propósito, con el fin de protegerla de una amenaza anticipada? ¿Qué es lo que causa menos daño?
El debate moral no es sobre vidas versus dinero. Se trata de vidas versus vidas. Tomará meses, quizás años, si es que alguna vez sucede, llegar a evaluar las implicaciones más amplias de lo que estamos haciendo.
El daño a la educación de los niños, el exceso de suicidios, el aumento de los problemas de salud mental, el quitarle recursos a otros problemas de salud con los que tratábamos eficazmente. Aquellos que necesitan ayuda médica ahora pero no la buscan, o no se les puede ofrecer.
¿Y qué hay de los efectos en la producción de alimentos y el comercio mundial, que tendrán consecuencias no cuantificables para personas de todas las edades, quizás especialmente en las economías en desarrollo?
Los gobiernos de todo el mundo dicen que están respondiendo a la ciencia. Las políticas en el Reino Unido no son culpa del gobierno. Están tratando de actuar responsablemente basados en el consejo científico dado. Pero los gobiernos deben recordar que la ciencia apresurada es casi siempre una mala ciencia.
Hemos decidido políticas de extraordinaria magnitud sin pruebas concretas del excesivo daño que ya está ocurriendo, y sin un escrutinio adecuado de la ciencia que las justifique.
En los próximos días y semanas, debemos continuar observando crítica y desapasionadamente las pruebas de Covid-19 a medida que vayan surgiendo. Por encima de todo, debemos mantener una mente abierta y buscar lo que realmente ocurre, no lo que tememos que pueda ocurrir.
John Lee es un profesor de patología recientemente retirado y un expatólogo consultor del NHS.
Traducido por el equipo de SOTT.net en español
John Lee MD
lun, 30 mar 2020 10:44 UTC
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